Trójkąt ról terapeuty w modelu TraumaPlay

Trójkąt ról terapeuty w modelu TraumaPlay

Ewelina Prędka-Pawlun

Terapeuta może występować podczas sesji w trzech rolach: świadka, opiekuna i bezpiecznego szefa. Dowiemy się, na czym polega każda z funkcji w tzw. trójkącie ról terapeuty. Dlaczego zapoznanie się terapeuty ze strukturą mózgu oraz jego funkcjonowaniem jest ważne w leczeniu dzieci po traumie? 

Trójkąt ról terapeuty 

Każdy punkt trójkąta wyraża jedną z ról, które terapeuta może pełnić podczas sesji: świadka, opiekuna lub bezpiecznego szefa (Goodyear-Brown, 2024, s. 28). W centrum trójkąta znajduje się dziecko osadzone w systemie rodziny. Wszystkie ruchy terapeuty wokół tego trójkąta są bezpośrednią odpowiedzią na potrzeby dziecka w danym momencie. Miareczkowanie ról odgrywa bardzo ważną rolę, ponieważ niektóre dzieci potrzebują bardziej świadka, który podtrzymuje komunikację, zarówno werbalną, jak i niewerbalną niż bezpiecznego szefa, który dba o strukturę, podejmuje ostateczne decyzje oraz trzyma przyszłość w swoich rękach. Inne dzieci mogą potrzebować w większym stopniu życzliwego słowa od opiekuna, który odpowiada za zaspokojenie podstawowych potrzeb. Otworzenie się dziecka na treści traumatyczne zależy w dużej mierze od jego indywidualnych potrzeb.

Rola świadka, opiekuna i bezpiecznego szefa 

Bycie świadkiem procesu terapii zabawą polega na komunikowaniu poprzez nasze słowa, czyny i neurobiologiczną obecność, że „widzę i słyszę, co mi pokazujesz i możesz pokazać mi więcej” (Goodyear-Brown, 2024, s. 28-29). Jako świadek nie oceniamy oraz jednocześnie ćwiczymy bycie razem z dzieckiem. Często w tej roli stajemy się również figurą przywiązania, tzn. musimy pomieścić wszelkie trudne doświadczenia np. trudne obrazy, słowa, historie, ekspresje somatyczne i odzwierciedlać je w ten sposób, aby nie odczuwać dyskomfortu w tej roli. Jeśli dziecko zrozumie, że jego słowa lub zachowania powodują, że terapeuta zaczyna czuć się niekomfortowo, może ograniczyć lub nawet usunąć niewygodny wzorzec zabawy, aby chronić terapeutę i utrzymać relację. Jako terapeuci musimy być gotowi do napełniania się trudnymi treściami, jak również musimy pamiętać o tym, żeby przyjąć rolę świadka w dowolnym momencie w przypadku, gdy dziecko zaczyna podczas zabawy odtwarzać sytuacje lub doświadczenia zagrożenia.

Bycie opiekunem polega na dawaniu oparcia oraz opieki, szczególnie tym dzieciom, których rodziny po traumatycznych przeżyciach, mają trudności z okazywaniem czułości, troskliwego dotyku. Rola terapeuty jako opiekuna sprowadza się do pomocy w ukierunkowaniu małego pacjenta na tworzenie więzi oraz regulację emocji. Ta rola polega także na docenianiu dziecka i podkreślaniu, że sam w sobie jest kimś wyjątkowym i niepowtarzalnym. Dziecko potrzebujące pomocy opiekuna nie miało wcześniej kogoś, kto zapewniłby je, że może stać się kimkolwiek zechce. Dlatego w przypadku tych dzieci może być potrzebna bardziej bezpośrednia wymiana interakcji między opiekunem a dzieckiem, ze skupieniem uwagi na większe zaspokojenie wcześniejszych potrzeb rozwojowych. Rola opiekuna obejmuje zaspokajanie podstawowych potrzeb, oferowanie opiekuńczego dotyku, odwzajemnianie uśmiechu dziecka. 

Bycie bezpiecznym szefem oznacza z jednej strony posiadanie władzy, jak również podleganie władzy i dzielenie się nią z dzieckiem. Wiele dzieci po traumatycznych doświadczeniach, a także wielu rodziców, którzy się nimi opiekują, nie miało wcześniej wzorca bezpiecznego szefa. Terapeuta pomaga rodzicom wdrożyć taką postawę, żeby stać się bezpiecznym szefem dla swojego dziecka i zmienić podejście do rodzicielstwa. Taka rola oznacza osobę odpowiedzialną, która ma moc wprowadzania zmian. Jest to osoba, która podejmuje ważne i ostateczne decyzje oraz trzyma przyszłość w swoich rękach (Goodyear-Brown, 2024, s. 31). Dzieci mogą wczuwać się w rolę szefa, ale nie są do tego przygotowane. Jeśli mają większą władzę niż ich rodzice lub nauczyciele, w rzeczywistości czują się niepewnie, bo nie mają zdolności do bycia w pełni odpowiedzialnymi. Bezpieczny szef powinien wiedzieć więcej, jak mądrze przewodzić innym. Wykorzystuje wiedzę, aby zmotywować i rozwijać innych, jednocześnie nie zawstydzając podwładnych. Bezpieczni szefowie wyznaczają również bezpieczne granice, zapobiegają konfliktom i przez cały czas doceniają osobę, którą kierują. Do roli szefa należy również udzielanie wyjaśnień, a nawet nauczanie lub budowanie umiejętności.

Z powodu złożonej traumy dzieci mogą mieć upośledzoną neurofizjologię. Ignorowanie negatywnych zachowań może prowadzić do ich narastania. Język ciała dziecka, mimika twarzy, podejmowane czyny oraz wypowiadane słowa dostarczają terapeucie cennych informacji na temat bieżącej regulacji dziecka i jego podstawowych potrzeb. Jeśli występuje dużo negatywnych zachowań, należy poświęcić im więcej uwagi. Dziecko potrzebuje opiekunów, którzy pozostają bardzo blisko niego , aby wyczuć zmiany w regulacji pnia mózgu, dostarczając cennych informacji zwrotnych, które mogą pomóc w regulacji.

Neurobiologia traumy i zabawy

Neurobiologia traumy i zabawy bada wpływ traumatycznych doświadczeń na rozwój mózgu oraz rolę zabawy w procesie zdrowienia. Trauma, zwłaszcza w dzieciństwie, może prowadzić do zmian w strukturze i funkcjonowaniu mózgu, wpływając na regulację emocji, kontrolę impulsów i ogólne funkcjonowanie. Zabawa, z kolei, odgrywa kluczową rolę w procesie neuroplastyczności, pomagając mózgowi w adaptacji i przetwarzaniu trudnych doświadczeń. 

Badania wskazują, że doświadczenia traumatyczne prowadzą do zmian w strukturach mózgu, takich jak kora przedczołowa, która jest odpowiedzialna za funkcje poznawcze: koncentrację uwagi, skupienie, pamięć operacyjną oraz utrzymanie motywacji. Zmiany są widoczne również w układzie limbicznym, zwłaszcza w układzie nagrody, który reguluje emocje i reakcje na stres, jak również odpowiada za kontrolę impulsów, kontrolę behawioralną, regulację pobudzenia oraz zachowania impulsywne. Trauma aktywuje układ stresu, co może prowadzić do chronicznego stanu napięcia i trudności w regulacji emocji. 

Zabawa odgrywa bardzo ważną rolę w zdrowieniu z traumy. Przede wszystkim sprzyja neuroplastyczności, czyli zdolności mózgu do zmian i adaptacji w odpowiedzi na doświadczenia. Zabawa pourazowa pozwala dzieciom na odgrywanie i przetwarzanie trudnych doświadczeń w bezpieczny sposób, często za pomocą metafor i symboli. Zabawa może pomóc w regulacji emocji, redukcji napięcia i przywracaniu poczucia bezpieczeństwa. Stanowi także ważne narzędzie w terapii traumy, pomagając w budowaniu relacji terapeutycznej i wspierając proces zdrowienia. Możliwość zabawy rodzica lub terapeuty z dzieckiem prowadzi do tworzenia nowych ścieżek neuronowych w relacjach, jak również do nowego poznawczego i emocjonalnego postrzegania wcześniejszych wydarzeń (Siegel, 2012). Zabawa odgrywa dużą rolę w uzyskiwaniu dostępu do niższych obszarów mózgu i ich przekształcania. Terapia zabawą jest nie tylko pomocnym środkiem oddziaływania, ale pobudza także pewne obszary rozwoju mózgu. 
Pozwala także rozszerzyć okno tolerancji na stres, zwłaszcza wśród dzieci doświadczających zaniedbania, których układ nerwowy ma tendencję do wychodzenia poza optymalny poziom pobudzenia. Podczas zabawy, spontanicznych i radosnych interakcji uwalniana jest w mózgu dopamina, która pozwala zwalczać strach i lęk przyjemnymi doświadczeniami. Jeśli dziecko dobrze się czuje w czasie zabawy lub gry, a przy tym osiąga sukces, następuje uwalnianie dopaminy. Jeśli dodatkowo jest obserwowane przez ważną dla siebie osobę i wzbudza jej zachwyt, dochodzi do wydzielania oksytocyny. W rezultacie dziecko doświadcza efektu opioidowego. Oksytocyna może być również uwalniana poprzez zabawę, może być stymulowana przez humor, co jest szczególnie istotne podczas leczenia traumy. Dużą rolę odgrywa także poziom kortyzolu. W przypadku dzieci, które doświadczyły maltretowania lub znacznego zaniedbania, ich poziom kortyzolu jest najniższy rano, a najwyższy w nocy. Taki stan rzeczy prowadzi do poważnych trudności, ponieważ pojawiają się u tych dzieci trudności z obudzeniem i funkcjonowaniem w ciągu dnia. Przed snem dzieci są nadmiernie pobudzone i najbardziej czujne, dlatego pojawiają się u nich problemy z zaśnięciem. Nadmiar kortyzolu osłabia układ odpornościowy, jest powiązany z dolegliwościami jelitowymi i dodatkowo powoduje dysfunkcję hipokampa, który z kolei odgrywa ważną rolę dla pamięci i regulacji emocjonalnej.

Badania neuroobrazowe pokazały, że trauma zmienia zarówno strukturę, jak i aktywność mózgu – głównie w rejonach kory przedczołowej i sieciach neuronalnych odpowiedzialnych za regulację emocji i kontrolę afektu (Rymarczyk, 2023). Jak dowodzą badania zmiany te są często trwałe i nieodwracalne, co w konsekwencji prowadzi do zaburzonego funkcjonowania zarówno w okresie dzieciństwa, jak i w dorosłym życiu.

W przypadku funkcji poznawczych trauma negatywnie wpływa szczególnie na tzw. pamięć operacyjną (Rymarczyk, 2023). W przypadku dzieci, zaburzenia pamięci operacyjnej zanotowano zarówno u tych, które doświadczyły przemocy domowej i w ośrodkach wychowawczych, a także u tych, które były świadkami przemocy.

Ponadto badania neuroobrazowe wskazują, że u osób, które doznały przemocy w okresie dzieciństwa dochodzi do zmniejszenia objętości kory przedczołowej, zarówno jej części czołowo-oczodołowej (odpowiedzialnej za regulację emocji), jak i grzbietowo-bocznej (odpowiedzialnej za funkcje wykonawcze) (Cimeša M. i in., 2023).

Zmniejszona objętość kory przedczołowej zazwyczaj oznacza obniżoną jej aktywność, co przekłada się na trudności w hamowaniu, czyli powstrzymaniu się od automatycznych reakcji niedostosowanych do bodźców. Pojawiają się problemy z impulsywnymi zachowaniami, podejmowaniem pochopnych decyzji oraz brakiem kontroli emocji, szczególnie złości. Oprócz tego występują trudności z różnicowaniem bodźców pochodzących z otoczenia, co zakłóca konsekwentną realizację podjętego już działania celowego i zamierzonego. Mogą pojawić się zachowania chaotyczne, skłonność do perseweracji oraz zdezorganizowany tryb życia, skłonność do prokrastynacji oraz trudność z odraczaniem gratyfikacji. Taki wzór reagowania zanotowano u dorosłych maltretowanych w dzieciństwie, nastolatków, którzy doświadczyli straty opiekunów oraz u kobiet, które przeżyły wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie (Rymarczyk, 2023)

Powyższe wyniki wskazują, że przemoc doznawana w okresie dzieciństwa prawdopodobnie w nieodwracalny sposób prowadzi do redukcji płatów przedczołowych, co między innymi objawia się występowaniem zaburzeń psychicznych.

Maltretowanie w dzieciństwie może wiązać się ze zmienionym przetwarzaniem bodźców nagradzających i bólowych. Dillon i współpracownicy (2009) wykazali u dorosłych z historią przemocy słabsze pobudzenie w strukturach mózgu związanych z nagrodą (Dilon D.G. i in., 2009). Zaburzeniu ulega układ nagrody będący częścią układu limbicznego, który jest pobudzany podczas typowych zachowań, takich jak spożywanie pokarmu, gaszenie pragnienia czy prokreacja. Jego dysfunkcja prowadzi do występowania depresji, osłabienia procesów uczenia się kojarzonych z nagrodą i spadku motywacji.

Zaburzenia związane z traumą rozwojową

Trauma rozwojowa wpływa na trzy główne obszary: zdolność uwagi, regulację afektu oraz relacje z innymi (van der Kolk, 2012). Osoby, które doświadczyły przewlekłej traumy w dzieciństwie nie są w stanie utrzymać uwagi na wykonywanym zadaniu przez dłuższy czas i łatwo się rozpraszają pod wpływem bodźców. Zaburzona zostaje trwałość, podzielność oraz przerzutność uwagi. Mają problem z filtrowaniem napływających bodźców, oddzielaniem informacji potrzebnych od niepotrzebnych, aby skupić się na tym, co jest ważne w danej chwili. Są mniej zdolne do regulowania swojego afektu, stają się zbyt reaktywne i mają problem z kontrolą impulsów, z powstrzymaniem się od automatycznych reakcji niedostosowanych do bodźca. Taki obraz kliniczny skłania do leczenia dzieci z powodu afektywnego pobudzenia. Diagnozuje się u nich często zaburzenia afektywne dwubiegunowe i podaje się leki przeciwpsychotyczne, wyłączające układ dopaminowy i hamujące reakcję pobudzenia, co wpływa istotnie na zaangażowanie i motywację. Trauma może prowadzić również do zaburzeń internalizujących (np. lęk, depresja) i eksternalizujących (np. agresja, problemy z zachowaniem), a także do PTSD. W najnowszych badaniach wykazano, że sposób, w jaki przemoc zmienia mózg dziecka może być uwarunkowany genetycznie. I tak wykazano, że osoby z niską aktywnością genu MAO-A7 są bardziej podatne na zachowania antyspołeczne i choroby psychiczne w następstwie wczesnych negatywnych wpływów środowiskowych (Weder i in., 2009). Wydaje się zatem, że przyszłe badania neuroobrazowania osób doznających przemocy w dzieciństwie powinny obejmować testowanie pod kątem określonych genotypów. Ustalenie związku między uwarunkowaniami genetycznymi, przemocą w dzieciństwie, chorobami psychiatrycznymi a strukturą i aktywnością mózgu może prowadzić do ustalenia bardziej efektywnych form terapii. 

Podsumowanie

Dostępne wyniki badań wskazują, że przemoc wobec dzieci wiąże się ze słabymi wynikami w nauce, obniżonym ilorazem inteligencji, pogorszeniem procesów uwagi i pamięci, zaburzeniami hamowania oraz zmienionym przetwarzaniem emocji. Jest to spowodowane zmianami w rejonach kory przedczołowej oraz sieciach neuronalnych odpowiedzialnych za regulację emocji i kontrolę afektu. Należy podkreślić, że obecność zaburzeń psychicznych, takich jak zespół stresu pourazowego, depresja, lęk i zachowania aspołeczne, jest bardzo wysoka u osób, które doświadczyły maltretowania w dzieciństwie (De Bellis i in., 2001). Bardzo ważny jest dobór odpowiednich metod terapeutycznych, uwzględnienie trójkąta ról terapeuty w modelu TraumaPlay, przyjęcie odpowiedniej roli przez terapeutę podczas sesji: świadka, opiekuna lub bezpiecznego szefa w zależności od potrzeb pacjenta oraz wykorzystanie zabawy, która sprzyja neuroplastyczności, czyli zdolności mózgu do zmian i adaptacji w odpowiedzi na doświadczenia. 

Autorka jest psychologiem – terapeutą skoncentrowanym na rozwiązaniach, trenerem technik pamięciowych dla dzieci i młodzieży, terapeutą metodą EEG Biofeedback, diagnostą ADHD oraz certyfikowanym diagnostą ADOS-2 

Bibliografia

Axline V.M., Play Therapy, New York 1991.

Cimeša, M. i in., Childhood Trauma and its Effect on Brain Development: Neurobiological Mechanisms and Implications, 2023.

Dillon, D.G., Childhood adversity is associated with left basal ganglia dysfunction during reward anticipation in adulthood. Biol Psychiatry. 1;66(3):206-13, 2009.

Landreth G.L., Terapia zabawą, Wyd. UJ, Kraków 2016.

LaVigne M., Play Therapy, Wyd. Mamania, Warszawa 2023.

Rymarczyk K., Neurobiologia przemocy. Jak przemoc i trauma wpływają na mózg? „Niebieska linia” nr 6/149/2023.

van der Kolk B., Strach ucieleśniony. Mózg, umysł i ciało w terapii traumy, Wyd. Czarna Owca, Warszawa 2015.